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Anmeldung für den Zuweiser

Angaben zuweisender Arzt




Personalien:



(TT/MM/JJJJ)








Einweisung zur:



** Der akute Schmerz besteht nicht länger als drei Monate, insgesamt hat der Patient höchstens zwei verschiedene Schmerzen, z.B. erstens chronische Migräne, zweitens akute lumbale Rückenschmerzen.







(TT/MM/JJJJ)
Wer übernimmt die Kosten dieser Untersuchung?












Bitte zählen Sie die beiden Zahlen zusammen (Spamschutz):

* Felder müssen ausgefüllt werden

Nach Eingang der Anmeldung im Zentrum für Schmerzmedizin erhält der Patient/die Patientin einen Fragebogen zur detaillierten Beschreibung seines Schmerzproblems.

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